小川豊美

シンポジウム抄録

【はじめに】
地域医療が抱える課題を「たべる」にフォーカスした解決の取り組みを紹介する。フレイル予防・疾患の病状の重症化予防を行い地域で活力ある暮らしを継続することが大きな課題のひとつでもあると考える。しかし、現状は何らかの疾患で病院に入院すれば院内のチーム医療が関わるが、退院後はその関りはほぼ皆無となる。退院後在宅生活を支える地域医療・福祉・異業種のサポート体制とその活用ができるシステムと環境が必要となってくる。いわゆる包括的な社会連携が必要になってくる。

【異業種連携の活動内容】
当地域では2018年から南庄内たべるを支援し隊の人を超えたメンバーがチームを組み在宅訪問の活動を実践している。システム構築がほぼ完成し実践に移行した中での新型コロナウイルス感染の影響で訪問制限がかなりあったが、ZOOMを使った症例検討・会議を継続している。又、当地域の医療連携ネットワーク「Net4U」の活用を行い情報の取集・共有を図っている。

【背景】
鶴岡市は人口126,093人・高齢化率33％の自然豊かな地域である。三世代同居率も高く更に共働き率も多い地域である。人口減少に伴い地位に課題をどうするか、地域資源と食環境に於いては独居・買い物に困っている世帯や医療・介護の問題を解決するには医療・介護連携のみでは解決できないと考える。重要なのは、異業種連携と本来の「ごちゃまぜ」社会である。
地域資源を活かした「食形態パンフレット」「食形態名一覧表」の研修会・地元調理人とソフト食メニュー開発等をして食事の提供を実施している。栄養改善の効果を高める内容の食事を行い、地域が一体となり楽しみながら食事をして身体機能の向上に繋がり社会へ参加していくことを目指している。

【地域一体型NST活動内容】
活動フロー：鶴岡地区医師会地域医療連携室ほたるを窓口にして法人を超えたチームメンバーが訪問しカンファレンスを重ねてアウトカムに繋げる。在宅において栄養介入に必要な栄養ケア・マネジメントを実施する。対象者の栄養状態を適正に把握し状態に合わせて計画を立案して評価し状態変化に伴い、的確なタイミングでギアチェンジしていく。

【考察】
地域一体型NSTは、ただ単に食事摂取量が増加して検査データーが改善するだけが目標ではない。対象者がどのような生活をしていきたいか、その都度・都度起動修正し心豊かな時間を重ねてもらいたいと考える。チームを組むことにより各々の強みを活かすことが出来ると考える。

【今後へ】
私達だからできる事は？最期まで本人として生活が出来ることへ寄り添い伴走する事。
症例を通して実践型の介入で普段の生活の相談も受けるようになり、問題解決の為関係する多職種へ情報発信を行い介護者の精神的な軽減にもなった。地域の社会資源を有効に活用し、本活動の運用を強化実践することで在宅生活が安心して暮らし続けられる「まちづくり」に繋げたい。

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